文 件 申 請

種類 費用 申請人 申請方式
中文診斷證明書 每份100元 本人或受委託家屬

住院病人:

請於出院前向護理站提出申請,由住院醫師開立,再至住院櫃台繳費用印。

【攜帶證件】:

本人申請:

請出示病患身份證正本,以便核對。

委託親屬申請:

必須同時出示下列二項證件,始可申請。

1.被委託人身份證正本。

2.申請人親自簽署之委託書。

3.請依上述規定辦理,資料不全者,不克受理,請見諒。

中文病歷摘要 每份100元 本人或受委託家屬
死亡診斷證明書 每份100元 受委託家屬

備註:

1.上述申請收費作業,將依規定收取掛號費用。

2.作業流程:

   
  ※ 注意:本人請帶自己有照片的證件;
非本人請帶委託人的證件、被委託人證件與委託書來申請,
本院不受理電話申請,以確保患者個人病歷資料安全。
   
  ※ 注意:申請文件時,請先確定要申請的日期與所需的資料
,以避免申請資料錯誤,如果個人資料更新請告知服務人員
   
   
【工作天數視醫師診次時間而定,大至上需三個工作天】  

3.受理時間:

  (1) 診斷書、部份病歷資料:門診時段皆可申請。

  (2) 全本病歷影印:週一至週五8:00至12:00 、14:00至17:00。

4.取件時間:

  (1) 診斷書及部份病歷影印:依當時段診室作業。

  (2) 全本病歷影印:1-3天(扣除例假日)。

5.親屬範圍:配偶、(養)父母、(養)成年子女、(養)成年兄弟姊妹、祖父母等直系、旁系血親及姻親均屬之,其餘恕不受理。(出示證明文件正本,例:戶口名簿或謄本)

6.開立收據副本,若有自費項目將依國稅局規定收取印花稅費用(千分之四)。 *如自行影印診斷書或收據等,需加蓋醫院院章及”與正本相符”,本院仍需為此負責,視同重新申請,故仍需收取費用。

7.開立診斷書,本人申請若病歷上附有身份證影本,則可持健保IC卡開立,若無,則需出示第二證件(需有照片)。